Gemeinsam mit den Apothekerverbänden Westfalen-Lippe und Nordrhein hatte der Deutsche Diabetiker Bund (DDB) NRW e.V. seine Fördermitglieder zu einer Informationsveranstaltung zum Thema „Arznei-Umstellung um jeden Preis?“ am 3. September 2008 nach Gladbeck eingeladen. In den Vorträgen wurden nicht nur gesetzlich vorgegebene Versorgungsstandards, sondern auch IQWiG-geprägte Begriffsdefinitionen unter die Lupe genommen. Zum Schluss der Veranstaltung gab der Landesvorsitzende des DDB einen kurzen Überblick über die Arbeit des Landesverbandes Nordrhein-Westfalen. Die Botschaft der Veranstaltung klang so einfach wie einleuchtend und ließ sich zudem noch rechnerisch belegen: besser als jeder effizienzorientierte Standard ist das umfassende Gespräch mit dem Patienten. Es erspart der Volkswirtschaft nicht nur Geld, sondern hilft Arzt und Patient auch, die individuell passende Therapie zu finden.
Privatdozent Dr. Michael A. Überall, Kinderarzt und Schmerztherapeut sowie Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS), brachte es am Ende seines Referates deutlich auf den Punkt: Der wichtigste Faktor in der Therapie eines Patienten ist das ausführliche Gespräch, das der Arzt mit ihm führt bzw. führen sollte. Es bringt belegbar einen Nutzen, wenn der Therapeut sich die Zeit nimmt, mit dem Patienten ein grundlegendes Gespräch über seine Erkrankung, seine Empfindungen, seine Lebensbedingungen, Lebensziele, weitere Erkrankungen und vieles mehr zu führen. Das bringt mehr, als ohne viele Worte den gesetzlich vorgegebenen Standards folgend einfach Arzneimittel und Therapien umzustellen. Der ärztliche Leiter des Instituts für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP) machte die Thematik am Beispiel der Therapierung chronischer Schmerzpatienten deutlich. Hier wie bei vielen anderen Erkrankungen stellt sich die Frage, inwieweit man in der Therapie Originalpräparate durch preiswertere Generika, die einen Wirkstoffersatz enthalten, ersetzen kann oder sollte. Diese Frage, so Dr. Überall, lässt sich nicht von vorneherein beantworten. Auch Empfehlungen sind hier nicht angebracht. Die Entscheidung hängt allein vom Gesamtbefinden und dem Lebensumfeld des Patienten ab. Beides wird jedoch im Rahmen standardisierter Versorgungsleistungen nicht abgefragt. Dies verhindern schon die gesetzlichen Vorgaben, die dem Bürger zwar Mündigkeit vorgaukeln, ihm jedoch all die Leistungen, die als nicht zwingend notwendig bzw. nutzbringend und daher als unwirtschaftlich eingestuft werden, verwehren. Wer aber bestimmt diesen Nutzen? Hier schließt sich der Kreis, so der Schmerztherapeut: bei den Effizienzkriterien und Standards, wie sie das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bestimmt und dem Gesetzgeber als Empfehlung zur Umsetzung vorlegt.
Das IQUISP hat in den Jahren 2007/2008 Studien durchgeführt, in der sowohl bei Ärzten, als auch Schmerzpatienten Befragungen im Hinblick auf die Auswirkungen von Therapieumstellungen und das Befinden der Patienten durchgeführt wurden. Es zeigte sich, dass alleine die Umstellung von Originalpräparaten auf Generika, ohne mit dem Patienten vorher über sein Allgemeinbefinden gesprochen zu haben, überwiegend eine erhebliche Beeinträchtigung der Befindlichkeit und eine Verschlechterung des Behandlungszustandes aufgrund von Verträglichkeits- oder Wirksamkeitsproblemen beim Patienten zur Folge hatte. Einige Patienten kamen mit der Umstellung zurecht, andere wiederum nicht. Bei Schmerzpatienten, so Dr. Überall, kann dies zu sehr langwierigen und schmerzlichen Problemen führen. Parallel entwickelten die Forscher einen Fragebogen, mit dem der Arzt in die Lage versetzt wurde, vor einer Entscheidung über eine Therapie- oder Medikamentenumstellung alle Lebensumstände und das Befinden des Patienten erst einmal umfassend abzufragen. Mit dieser Befragung wurden vergleichbare Ergebnisse erzielt. Das bedeutet, so der Referent, dass eine Verschlechterung der Lebenssituation des Patienten, die durch eine direkte Therapieumstellung herbeigeführt wird, bereits aufgrund eines vorausgehenden Patientengespräches voraussagbar ist, d.h. also ermittelbar ist, jedoch infolgedessen auch vermeidbar. Zudem werden volkswirtschaftlich deutlich Kosten vermieden, wenn dem Patienten erneute Umstellungen der Therapie und langwierige unangenehme Erfahrungsprozesse erspart bleiben und ihm so eine gesellschaftliche Lebensqualität inklusive der möglichen Berufsausübung erhalten bleibt.
Der Schmerztherapeut betont jedoch auch, dass eine ebenso wichtige Rolle wie der Arzt für den Patienten der Apotheker spielt. Auch er ist Teil eines Systems, das für den Patienten nicht mehr überschaubar ist. Der Apotheker ist gezwungen, die im Rahmen existierender Rabattverträge, die die einzelnen Krankenkassen mit den Arzneimittelherstellern geschlossen haben, aufgeführten Medikamente an den Patienten abzugeben. Auch hier steht das Gespräch an erster Stelle. Hier geht es nicht nur um Aufklärung, sondern auch um eine intensive Beratung des Patienten, der auf diese Weise verstehen lernen muss, wer für dieses Dilemma verantwortlich ist. Denn es besteht die Gefahr, dass Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff durchaus unterschiedliche Qualität und damit wieder Risiken für den Patienten bergen können.
Jedoch „Qualitätseinbuße findet lt. der Gesundheitsministerin ja nicht statt“, so Dr. Alexander Risse, Diabetologe und Oberarzt an den Medizinischen Kliniken Nord in Dortmund mit dem Schwerpunkt der Behandlung von Diabetikern mit diabetischem Fußsyndrom. In gewohnt amüsanter Weise vermittelt er mit drastischen Worten in seinem Vortrag zunächst einmal die Fakten: Dazu gehören die immer wieder erschreckenden Zahlen von 42.000 Fußamputationen im Jahr, von denen 6.000 vermeidbar wären. Und das vor dem Hintergrund, dass bereits 1989 eine von vielen Forderungen der St. Vincent-Deklaration eine Reduzierung von Amputationen um 50 Prozent war. Währenddessen schwebt über allen medizinischen Entscheidungen die Worthülse der „Evidence Based Medicine“ (EBM), die das IQWiG heraufbeschworen und als Behandlungsstandards festgeschrieben hat. Dr. Risse stellt nun die Frage, was dieser Begriff eigentlich aussagt und für die Behandlung von Patienten bedeutet. Alleine das Wort „evidence“, eingedeutscht auch „Evidenz“, hat im englischen Sprachraum eine ganz andere Bedeutung als das, was man in der deutschen Sprache daraus gemacht hat, so der Mediziner. Während man in England darunter die Sicherheit versteht, die man braucht, um das Bestmögliche zu erreichen oder sich vergleichsweise gut im Leben zurecht zu finden, operiert man in Deutschland mit Begriffen wie Berechenbarkeit und Messbarkeit. Alle Methoden und Ergebnisse müssen mathematisch oder klinisch messbar sein. Alles andere wird ausgeschlossen. Bezogen auf die Therapieergebnisse bei Patienten bedeutet das, dass Dinge wie Wohlbefinden und Lebensqualität von vorneherein aus der Beurteilung ausgeschlossen werden und somit keine Rolle spielen. Damit erhält der Begriff „Evidenz“ lt. Dr. Risse durchaus die Bedeutung von Effizienz und wird auch so benutzt. Der Mensch ist jedoch ein Individuum mit Mannigfaltigkeiten und Fähigkeiten, die nicht zahlenmäßig erfassbar sind. Dr. Risse empfiehlt daher, dem Patienten individuell therapeutisch gerecht zu werden und im Einzelfall der Krankenkasse gegenüber alle Gründe, auch die nicht messbaren, argumentativ aufzuführen, die dazu führen, dass ein Patient abweichend von den EBM-Standards behandelt werden sollte.
Abschließend stellt der Landesvorsitzende des DDB NRW e.V., Martin Hadder, die Arbeit des Deutschen Diabetiker Bundes NRW kurz vor. Unter den 350 ehrenamtlichen Mitarbeitern, die 240 Selbsthilfegruppen betreuen, sind auch viele Apotheker, die die Arbeit des DDB unterstützen. Das Diabetes-Info-Mobil unter der Leitung einer fachkundigen Diabetesassistentin, steht immer wieder vor ortsnahen Apotheken und informiert in Zusammenarbeit mit diesen Kunden über ihr Diabetesrisiko oder Betroffene über den Interessenverband. Weitere Projekte, die der Landesverband derzeit durchführt, beschäftigen sich u.a. mit der Unterstützung von Migranten in der Selbsthilfe, der Coping-Schulung für Typ 2 Diabetiker im Bereich Westfalen-Lippe, Fortbildungen für FußpflegerInnen zur Prophylaxe am Fuß des Diabetikers und Screening-Aktionen zum Diabetesrisiko. Gemeinsam mit den Apothekerverbänden Nordrhein und Westfalen-Lippe sind zudem Aktionen zum Weltdiabetestag geplant.
Martin Hadder bedankt sich noch einmal ausdrücklich bei den Apothekerverbänden für die gute Zusammenarbeit, die auch diese Veranstaltung für DDB-Fördermitglieder ermöglicht hat. Die Apotheken, so Hadder, sind für viele Patienten der erste Ansprechpartner nach dem Arzt und somit ein Vertrauenspartner. Hier ist eine gute Beratung besonders wichtig. Und diese Leistung können Versandapotheken nicht erbringen. Und im Schulterschluss mit seinen Vorrednern spricht sich auch der Landesvorsitzende dafür aus, dass das Gespräch mit dem Patienten ungemein wichtig ist und diese Erkenntnis immer mehr nach außen getragen werden sollte. UB