Erstes DMP-Weiterbildungsseminar für NRW
am 8. März 2003

Von Lothar Rupprecht, Dormagen

NRW-Vorsitzender Martin Hadder konnte zum ersten NRW-Seminar zum „Disease-Management Diabetes“ 25 Teilnehmer begrüßen, die gespannt auf die Informationen und Ratschläge des Insiders Dr. Herbert Hillenbrand warteten. Hillenbrand ist ein gefragter Fachmann für die Gestaltung von Strukturverträgen, Schulungsvereinen, DMPs. Nach anfänglichen Begriffserklärungen entwickelte sich deshalb sehr schnell eine intensive Diskussion vor dem Hintergrund, welche Chancen und Gefahren das DMP für die Diabetiker bietet und welche Rolle der DDB übernehmen sollte. In diesem Prozess muss Aufklärung und Überzeugungsarbeit geleistet werden. Die Kernthemen dieser Informationen von Hillenbrand waren: Die Rolle der Patienten, der Krankenkassen, der Hausärzte und der diabetologischen Facheinrichtungen zu durchleuchten und Veränderungen aufzuzeigen, die durch die DMPs möglich sind.

Hillenbrand ging zunächst auf die Kernpunkte der Rechtsversordnung ein, die zum 01. 07. 2002 vom Bundesministerium für Gesundheit in Kraft gesetzt wurde. In dieser Rechtsverordnung wurde zum ersten Mal das Recht der Patienten auf Diabetikerschulung, auf Leitlinien basierte Therapie, aber auch auf eine aktive Teilnahme an der  Therapie mit Rechten und Pflichten festgelegt. Diese Rechtsverordnung ist Basis für die DMP-Verträge, die von den Krankenkassen erstellt und dem Bundesamt für das Versicherungswesen zur Genehmigung (Akkreditierung) vorgelegt werden müssen. Die bisherige Aufsicht und Kontrolle der alten Strukturverträge oblag den Kassenärztlichen Vereinigungen. Von der Politik gewollt, ist nun die  neutrale Aufsicht durch das Bundesamt.

Was ist das „Disease-Management-Programm Diabetes“ (kurz DMP Diabetes) und was ist das Neue?

DMP bedeutet eine integrierte Versorgung der Diabetiker, beginnend mit  einer qualifizierten Schulung, mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen, Anleitung zu Selbstkontrollen, um die Blutzucker- und Blutdruckeinstellungen zu optimieren. Damit sollen die schlimmen und kostenintensiven Folgeerkrankungen reduziert oder verhindert werden. Besonders hervorzuheben sind die Punkte Qualitätssicherung und Finanzierung. Die Qualitätssicherung wird durch  die Akkreditierung der Programme beim Bundesamt für Versicherungswesen gewährleistet. Die Finanzierung soll Mithilfe des Risikostrukturausgleichs – kurz RSA - zwischen den Kassen erfolgen.  Für die Chroniker-Programme bekommen die Kassen zusätzliches Geld aus dem RSA-Topf, d.h. mit jedem eingeschriebenen Patienten. Schreiben sich die Patienten nicht ein, erhalten die Krankenkassen kein zusätzliches Geld aus dem RSA-Topf! In diesem Topf befinden sich sehr viel Geld. Zur Zeit sind das zirka 13 Mrd. EURO, die  zwischen den Krankenkassen umverteilt werden.

Finanzierung der DMPs:

Ausgaben GKV: ca. 130 Mrd. €      RSA (ca. 10 %): 13 Mrd. €

Hauptempfänger der Gelder aus dem RSA-Topf ist die AOK.

Kopfpauschale: ca. 5.000 € pro Jahr

GKV =

 

Gesetzliche Krankenversicherungen

RSA =


 

Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen

Prinzip: Diejenigen Krankenkassen sollen aus dem RSA-Topf profitieren, die viele chronisch kranke Versicherte haben.

Wie sind die Rollen neu verteilt im DMP?

Mit der Einführung der DMPs beginnt auch ein Zeitalter neuer, ab er auch klarer Verantwortlichkeiten!  So wird den  Krankenkassen eine Verantwortung für die Erfüllung der in der Rechtsverordnung beschriebenen Maßnahmen zugeteilt. Sie  sind die sog. „Disease-Manager“. Verständlicher gesagt: Die Krankenkassen sind die Sachwalter der Versicherten, d.h. sie müssen möglichst viel „Gesundheit“ von ihren Leistungserbringern für die Versicherten herausholen. Beispiel: Wenn bislang eine Diabetikerschulung beim eingeschriebenen Patienten Müller nicht erfolgt ist, so muss künftig die Krankenkasse dafür sorgen, dass diese Schulung durchgeführt wird,  indem sie den behandelten Arzt - der sich ebenfalls in den DMP-Vertrag einschreiben muss – dazu auffordert, die Schulung selbst durchzuführen oder an eine qualifizierte Schulungseinrichtung zu überweisen. Wenn dies bislang unter Aufsicht der Kassenärztlichen Vereinigung ohne Konsequenzen unterblieben ist, so hat künftig im DMP der Patient die Möglichkeit, die Schulung gegebenenfalls auf dem Klageweg zu erreichen.

Alle Krankenkassen müssen einen DMP-Vertrag abschließen, wenn sie Geld aus dem Risiko-Strukturausgleich bekommen wollen. Das gleiche gilt für die Hausärzte. Es bekommen nur die Hausärzte mehr Geld, die sich einschreiben. Außerdem sollen diese Ärzte von der sog. „Nullrunde“ ausgenommen werden. Werden die Hausärzte mit zusätzlichen finanziellen Mitteln geködert? Es ist anzunehmen, dass die Krankenkassen, die selbst möglichst viel Geld aus dem RSA-Topf erwerben wollen, möglichst viele eingeschriebene Patienten haben wollen. Die Hausärzte, als erste Ansprechpartner für die Patienten, sollen mit zusätzlichen finanziellen Anreizen zum mitmachen animiert werden.

Während die Krankenkassen zukünftig mehr Managementaufgaben, also Steuerungs- und Kontrollfunktionen (Einhaltung der Schulungs- und Untersuchungstermine) übernehmen sollen, übernimmt  der eingeschriebene Hausarzt, zukünftig die Funktion des Lotsen im Disease- Management-Programm Diabetes. In dieser Eigenschaft muss er Schulung und Therapieziele  mit dem Patienten vereinbaren und eine optimale Blutzucker- ggfls. auch Blutdruck- und Blutfette-Einstellung anstreben. Ziel dieser Vereinbarung zwischen Patient und Hausarzt ist die Vermeidung oder das Hinausschieben von Diabetes-Folgeerkrankungen, den „Kostenfressern“ im derzeitigen Gesundheitssystem. Die sogenannte „integrierte Versorgung nach § 140 SGB V“, von der ehemaligen Bundesministerin Fischer eingeführt,  wird im DMP wieder kommen. Darin  wurde die Zusammenarbeit zwischen den Hausärzten, Schwerpunktpraxen und Diabetes-Kliniken geregelt. Auch im DMP ist die integrierte Versorgung der Diabetiker ein zentrales Thema.

Die Schulung der Diabetiker ist ein weiteres zentrales Thema im DMP. Mit derzeit  20 – 30 % bundesweit geschulten Diabetikern ist man noch weit vom Ziel entfernt. Zum ersten Mal wird aber die Schulung per Rechtsverordnung vom 01. 07. 2002 rechtskräftig. Die Umsetzung dieser Vorgabe stößt jedoch auf praktische Probleme, die in der RV und im DMP nicht hinreichend gelöst sind. Aus diesem Grunde bieten sich die Gründungen von regionalen Schulungsvereinen und Netzwerken an. Ideal wäre das Zusammenwirken von Schwerpunktpraxen, diabetologisch geschulten Hausärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen. Auch die Patienten sollten in diesen Vereinigungen eingebunden sein, da der DMP nur dann funktioniert, wenn die Patienten mitmachen. Hillenbrand schlägt deshalb vor, dass der Deutsche Diabetiker Bund, jeweils regional vertreten durch den Bezirksverband, in die Verträge eingebunden wird.

Derzeit gibt es 200 – 300 Schulungsvereine in der BRD. Mit der Einführung der DMPs soll die Gründung von Schulungsvereinen forciert werden. Ohne Schulungsvereine und Netzwerke gibt es keine ausreichenden qualitativ hochwertige und flächendeckende Diabetikerschulungen. Masse statt Klasse ist keine Lösung! Dringend notwendig ist ein Qualitätssiegel für qualifizierte Diabetikerschulungen. Schulungen in Hinterzimmern von Arztpraxen von nicht ausreichend qualifizierten Kräften durchzuführen, ist ebenfalls keine Lösung. Gerade bei den meisten älteren Typ-2-Diabetikern werden besondere didaktische Fähigkeiten, viel Erfahrung  und Motivationstalent gefordert. Es ist schwierig, Menschen im Alter von 50 – 70 Jahren zu Änderungen ihrer Lebensgewohnheiten zu bewegen. Gute Schulungsprogramme, wie z.B. MEDIAS 2 für Typ-2-Diabetiker, sehen neben einer guten didaktischen Aufbereitung der Schulungsinhalte auch eine aktive Teilnahme der Patienten an der Schulung vor. Aus diesem Grunde sind solche Programme effizienter als andere Programme, d.h. die Lernerfolge und Umsetzung des Erlernten in die tägliche Diabetikerpraxis ist besser und nachhaltiger. Dies erfordert jedoch ein qualifiziertes und erfahrenes Schulungsteam, das in der Regel nur in Schwerpunktpraxen und Schulungsvereinen vorhanden ist.

Die Schulungen werden im DMP gut bezahlt. Auch die in den letzten Jahren nicht mehr honorierten Bluthochdruckschulungen (Hypertonieschulungen) werden künftig wieder eingeführt. Leider ist die bewährte MEDIAS 2-Schulung nicht in den zur Zeit vorliegen den DMP-Verträgen vorhanden. Ist das der Fortschritt?

Was steht sonst noch in der Rechtsverordnung vom 01. 07. 2002?

Leider stehen viele „kann“ Bestimmungen und wenige „muss“ Bestimmungen in der Rechtsverordnung. Da unter dem Stichwort „EBM“ (Evidenz basierte Medizin, siehe Erläuterung am Ende des Textes) neue Medikamente nicht genannt werden und auch in der sog. „Positivliste“ ausgeklammert werden, besteht die Gefahr, dass die Krankenkassen diesbezügliches Sparpotential sehen, und dies mit der Einführung des DMP umsetzen werden. Moderne Medikamente, die nicht genügend  Langzeiterfahrung vorweisen können (also nicht „Evidenz basiert“ sind), in der Regel auch erheblich teurer sind , werden es in der Zukunft möglicherweise schwerer haben, sich im Markt zu etablieren. Unter diesem Gesichtspunkt haben es also Innovationen (Neuerungen) zukünftig schwerer und manche Pharmafirma wird sehr viel genauer überlegen müssen, ob sich die Entwicklung neuer Medikamente lohnt. Unter diesen Gesichtspunkt wären z. B. die in der Hypertoniebehandlung bewährten ACE-Hemmer nie eingeführt worden. Damit wären Fortschritte blockiert! Seien wir deshalb auf der Hut, wenn mit vorgeschobenen EBM-Argumenten Geld gespart werden soll. Lassen Sie sich genau erklären, warum Therapieänderungen zugunsten alter, preiswerterer Medikamente erforderlich sind, besonders wenn sie gute Erfolge mit ihrer derzeitigen Therapie hatten.

Was steht nicht in der Rechtsverordnung?

In den im Bereich Nordrhein noch gültigen Strukturverträgen ist die Überweisung vom Hausarzt zum Diabetologen relativ klar geregelt, auch wenn es in der täglichen Praxis viele Klagen wegen Nichteinhaltung gab. Therapieziele, wie Einhaltung des Langzeitzuckerwertes HbA1c von unter 7 % und bei Nichterreichen über 2 Quartale  hinweg, eine Überweisung an die Schwerpunktpraxis, sind leider nicht mehr Bestandteil in den neuen DMP Diabetes. Auch sind die Therapieziele nicht mehr so klar definiert. Man konnte sich nicht auf HbA1c-Zielwerte einigen. Dieser muss nun mit dem behandelnden Hausarzte vereinbart werden. Zu hohe Ziele bringen einerseits Frust für die Patienten, andererseits wird die Chance eine Überweisung zum Diabetologen zunehmend reduziert. Mit dieser Abwägung bzw. Mitgestaltung der Therapie sind die meisten Diabetiker derzeit total überfordert. Sie sind deshalb stark vom Hausarzt abhängig. Da aber zur Zeit nur ein Teil  der Hausärzte eine diabetesgerechte Versorgung gewährleisten kann, sind hier dringend weitere Qualifizierungsmaßnahmen bei den Hausärzten erforderlich. Außerdem ist eine Aufklärungskampagne durch den DDB erforderlich.

Soll ich mich nun einschreiben – ja oder nein?

Viele Argumente klingen ganz vernünftig, z. B. das Recht auf Schulung, oder die Vereinbarung von Therapiezielen zwischen Patient und Hausarzt. Auch die regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen zur Vermeidung von Folgeerkrankungen, sind genauso zu begrüßen. wie die ganzheitliche Therapie auf Basis von Leitlinien, die dem Hausarzt ein Instrument zum Handeln vorgibt. Ohne die Betrachtung der Leitlinien hatten wir bereits alles in den Strukturverträgen im Bereich der KV Nordrhein, werden Sie vielleicht einwenden. Wenn Sie diese Vorgaben zusammen mit Ihrem Arzt umgesetzt haben, dann gibt es für Sie nichts wesentlich Neues und Sie profitieren auch nicht von dem DMP Diabetes. Wenn aber ein Großteil von den 70 – 80 % nicht geschulten und meist schlecht eingestellten Diabetikern mit dem DMP erreicht wird, dann werden wir mittelfristig auch Fortschritte in der Reduzierung von Folgerkrankungen, und damit auch der Kosten, erzielen. Auf die Motivation der Hausärzte und den Ideenreichtum der Krankenkassen kommt es jetzt an.

Die Vorgaben der medikamentösen Therapie sind in der Rechtsverordnung noch unzureichend geregelt. Humaninsulin, Glibenclamid und Metformin werden favorisiert. Insulinanaloga, Glinide und Glitazone u.a. sind zwar nicht verboten. Sie können vom Arzt weiter verordnet werden. Im Zuge weiterer Sparvorgaben durch die Krankenkassen ist jedoch zu befürchten, dass hier eingespart werden soll. Auch ist die jährliche Untersuchung auf Mikroalbuminurie entfallen. Sie soll nur noch dann durchgeführt werden, wenn „das Kind bereits in den Brunnen gefallen ist“, d.h. wenn diabetesbedingte Augenschäden bereits vorliegen. Ebenso werden die Füße nicht mehr vierteljährlich, sondern nur noch einmal im Jahr untersucht. Ist das der Fortschritt?

Meine persönliche Empfehlung lautet:

Sind Sie bereits gut eingestellt, geschult und gut versorgt, dann warten Sie ab und beobachten Sie die weiteren Entwicklungen; vor allem die offenen Punkte bzw. Defizite. Nach § 135a (1), SGB V dürfen Sie nicht benachteiligt werden (siehe Erläuterung). Sind Sie Typ-1-Diabetiker, so können Sie sich ebenfalls beruhigt zurücklehnen, denn das DMP für Typ-1-Diabetiker ist noch nicht spruchreif.

Im SGB V § 135a (1) heißt es: „Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Sie müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

Gehören Sie zu den 70 – 80 % Typ-2-Diabetikern, die nicht ausreichend versorgt sind, die nicht geschult wurden und die schlechte Blutzucker-, Blutdruck- und Cholesterinwerte haben, dann profitieren Sie vom DMP Diabetes. Dass Sie dabei nicht nur Rechte, sondern auch Pflichten haben, muss Ihnen bewusst sein. Sie binden sich zunächst an einen Hausarzt. Der sollte eine gute Qualifikation nachweisen können, z. B. die Qualifikation zum diabetologisch geschulten Hausarzt mit regelmäßiger Teilnahme an den Qualitätszirkeln.

Wenn Sie Mitglied im DDB werden, unterstützen Sie nicht nur unsere Bemühungen für eine bessere Versorgung der Diabetiker, sondern Sie bekommen auch regelmäßige und aktuelle Informationen mit den Zeitschriften „subkutan“ und „Diabetes Journal“. Aktuelle Informationen erhalten Sie auch auf den Internetseiten des Deutschen Diabetiker Bundes LV NRW e.V. unter www.ddb-nrw.de.

Lothar  R u p p r e c h t

DDB LV NRW BV Düsseldorf

Wilhelm-Busch-Strasse 16

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Tel. 02133-21 08 61

E-Mail: Lothar.Rupprecht@wirdiabetiker.de