Vorname..............................................................
Straße..................................................................
PLZ/Ort................................................................
Geb:...............................Diabetes seit:.................
Tel.
............................../.......................................
Ich beantrage die
Mitgliedschaft im Deutschen Diabetiker Bund (Jahresbeitrag 55,00 €).
Einmalige Aufnahmegebühr:
3,00 €
(entfällt bei Erteilung der
Einzugsermächtigung)
Ich ermächtige den DDB LV NRW
e. V. bis auf Widerruf, meinen Jahresmitgliedsbeitrag von der nachstehenden
Bankverbindung durch Lastschrift abzubuchen:
Konto-Nr.:
...........................................................
Institut:.................................................................
BLZ......................................................................
Meine Mitgliedschaft soll
beginnen mit
dem
.............................................20....................
Datum
.................................................................
Unterschrift..........................................................
(Bei Minderjährigen der/die
gesetzliche/n Vertreter)